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Dans une famille aux faibles revenus, deux jeunes mariés se voient dans l'obligation de passer leur nuit de noce dans la maison de la mère de la mariée... La jeune mariée qui est l'innocence même, est vierge naturellement et est très effrayée par ce qui se prépare.
Le mari essaye d'y aller doucement, mais il a beaucoup de mal à arriver à ses fins.
- Calme-toi, lui dit-il, on va y aller progressivement! Tiens pour la première fois je te propose de ne pas tout entrer, on va y mettre juste la tête. À ce moment, on entend des coups à la cloison et une voix qui crie :
- Ma fille! Souviens-toi qu'un pénis n'a pas d'épaule !
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Histoire vraie.......
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>
Une petite histoire enregistrée dans un service Hotline d'assistance :<o:p></o:p>
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Ø Ridge Hall computer assistant ; que puis-je pour vous ?<o:p></o:p>
Ø Et bien j'ai un problème avec WordPerfect.<o:p></o:p>
Ø Quelle sorte de problème ?<o:p></o:p>
Ø Et bien j'étais en train de taper et soudain tout est parti.<o:p></o:p>
Ø Parti ?<o:p></o:p>
Ø Ca a disparu.<o:p></o:p>
Ø Mmm. Et a quoi ressemble votre écran a présent ?<o:p></o:p>
Ø A rien.<o:p></o:p>
Ø A rien ?<o:p></o:p>
Ø Il est vide ; il se passe rien quand je tape.<o:p></o:p>
Ø Vous êtes toujours dans WordPerfect ou vous en êtes sorti ?<o:p></o:p>
Ø Comment je sais ?<o:p></o:p>
Ø Pouvez-vous voir le prompt C:? a l'écran ?<o:p></o:p>
Ø C'est quoi un "prompte-ce"<o:p></o:p>
Ø Laissez tomber. Pouvez-vous bouger le curseur à l'écran<o:p></o:p>
Ø Y a pas de curseur. Je vous ai dit, il se passe rien quand je tape.<o:p></o:p>
Ø Est-ce que votre moniteur est allume ?<o:p></o:p>
Ø C'est quoi un moniteur ?<o:p></o:p>
Ø Le truc avec l'écran qui ressemble a une télé. Est-ce qu'il y a une petite lumière qui vous dit qu'il est allumé ?<o:p></o:p>
Ø Je ne sais pas.<o:p></o:p>
Ø Et bien regardez a l'arrière de votre moniteur et regardez ou va la prise de courant. Vous pouvez voir <o:p></o:p>
Ø Je pense...<o:p></o:p>
Ø Bien ! Suivez le cordon jusqu'a la prise, et dites-moi si elle est branchée.<o:p></o:p>
Ø Oui.<o:p></o:p>
Ø Derrière le moniteur, avez-vous remarque qu'il y avait deux câbles branches a l'arrière ?<o:p></o:p>
Ø Non.<o:p></o:p>
Ø Et bien il y en a deux. regardez a nouveau et trouvez le deuxième.<o:p></o:p>
Ø ..Oui, c'est bon.<o:p></o:p>
Ø Suivez-le et dites-moi s'il est solidement branche a l'ordinateur.<o:p></o:p>
Ø Je ne peux pas l'atteindre.<o:p></o:p>
Ø Oh. Pouvez-vous le voir ?<o:p></o:p>
Ø Non.<o:p></o:p>
Ø Même en vous penchant ou en vous mettant a genoux ?<o:p></o:p>
Ø Oh non, c'est juste que je n'ai pas le bon angle, il fait si sombre.<o:p></o:p>
Ø Sombre<o:p></o:p>
Ø Oui, le bureau est éteint, la seule lumière vient de la fenêtre.<o:p></o:p>
Ø Et bien allumez la lumière.<o:p></o:p>
Ø Je ne peux pas.<o:p></o:p>
Ø Pourquoi ! ?<o:p></o:p>
Ø Parce qu'il y a une panne de courant.<o:p></o:p>
Ø Une panne... Ah ! Voila la raison. Est-ce que vous avez encore les manuels et les boites et l'emballage que vous avez eus avec l'ordinateur ?<o:p></o:p>
Ø Heu... Oui, c'est dans le placard.<o:p></o:p>
Ø Bien ! Allez les chercher, débranchez votre système, emballez-le comme c'était quand vous l'avez eu. Et apportez-le au magasin ou vous l'avez acheté.<o:p></o:p>
Ø Vraiment ? C'est si sérieux ?<o:p></o:p>
Ø J'en ai peur.<o:p></o:p>
Ø Et qu'est-ce que je leur dis ?<o:p></o:p>
Ø Dites-leur que vous êtes trop con pour posséder un ordinateur.<o:p></o:p>
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Le type de la hotline a été renvoyé.<o:p></o:p>
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2 commentaires
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Un vieux docteur de la Creuse souhaite enfin prendre sa retraite après plus de cinquante années d'exercice!
Il trouve un jeune médecin pour lui succéder et il suggère au "petit nouveau" de l'accompagner au cours de quelques tournées afin que les gens du cru s'habituent à lui progressivement.
À la première maison, une femme se plaint: "J'ai mal à l'estomac, docteur."
Le vieux docteur lui répond: "Eh bien, c'est que vous avez probablement abusé des fruits frais. Pourquoi est-ce que vous ne réduiriez pas la quantité que vous consommez? "
Lorsqu'ils quittent la maison, le plus jeune dit:
- Vous n'avez pas même examiné cette femme. Comment en êtes-vous arrivé à votre diagnostic si rapidement ?
- Ce n'était pas la peine. Vous avez noté que j'ai laissé tomber mon stéthoscope sur le plancher? Quand je me suis baissé pour le ramasser, j'ai noté une demi-douzaine peaux de banane dans la poubelle. C'était ce qui l'avait probablement rendue malade.
- Hmmm ! Très malin! Je pense que j'essayerai d'employer cette technique à la prochaine maison.
À la maison suivante, ils passent plusieurs minutes à parler avec une jeune femme. Elle se plaint d'une extrême fatigue: "Je me sens complètement vidée" dit-elle.
- Vous aviez probablement trop donné de vous-même pour l'église, lui dit alors le jeune docteur. Peut-être vous devriez réduire cette activité et voir si cela vous permet de reprendre un peu d'énergie.
Lorsqu'ils quitte cette seconde maison, le vieux docteur dit à son cadet:
- Votre diagnostic m'épate: comment êtes-vous arrivé à la conclusion que cette femme se donnait corps et âme aux tâches religieuses?
- Eh bien, j'ai appliqué la technique que vous m'aviez indiquée précédemment: j'ai laissé tomber mon stéthoscope et quand je me suis baissé pour le ramasser, j'ai vu le curé sous le lit. votre commentaire
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Un fougueux play-boy entre dans une pharmacie :
- J'ai invité deux nymphomanes à passer la soirée ; donnez-moi ce que vous avez de plus fort comme aphrodisiaque !
La nuit passe, et le play-boy pousse la porte de la pharmacie, visiblement épuisé :
- Je voudrais de l'antiphlogistine.
- De l'antiphlogistine pour quoi ?
- Pour mon bras, les filles ne sont pas venues ! votre commentaire
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Nicolas Sarkozy, Président de l'Union pour un Mouvement Populaire
Convention UMP pour la France d'après
Santé : prenons soin de l'avenir
Assemblée nationale
Mardi 28 juin 2006
Mesdames et Messieurs,
Chers Amis,
Qu'il me soit d'abord permis de remercier tous ceux qui ont contribué à faire de cette journée un succès et un grand moment du débat d'idées pour la France d'après. Merci à Xavier Bertrand, ministre de la Santé. Je saisis cette occasion pour saluer la qualité de son implication dans la conception et la mise en uvre des réformes engagées il y a deux ans. Merci à Paul-Henri Cugnenc et à Philippe Juvin qui depuis plusieurs mois animent avec l'appui de la direction des études les réflexions de notre mouvement sur la situation et l'avenir de notre système de santé. Merci plus largement à tous ceux, élus, professionnels de santé, universitaires, chercheurs qui ont accepté de participer à nos réflexions, en nous faisant partager leur savoir et leur expérience. Mes remerciements vont enfin aux différents intervenants de la journée. Rarement, autant de personnalités de ce niveau, auront été réunies pour une occasion comme celle-ci. Scientifiques de renommée internationale comme les professeurs Arnold Munnich et Yves Agid. Décideurs économiques de tout premier plan comme Jean-François Dehecq. Grande figure de la médecine et de l'éthique médicale comme Didier Sicard. Je ne peux les citer tous. Que ceux que je n'ai pu mentionner veuillent bien me pardonner.
Votre participation nombreuse confirme la vocation de l'UMP : celle d'une grande formation ouverte et populaire, soucieuse sans parti pris et sans a priori idéologique, d'apporter sa contribution au débat politique et à la préparation de l'avenir de notre pays, avec l'ambition d'offrir le meilleur à nos concitoyens.
La santé est au cur de notre vie quotidienne. Quand on est en bonne santé, il peut arriver qu'on oublie combien elle est fragile et précieuse. Mais chacun sait bien qu'il peut à tout moment être rattrapé par la maladie.
Tout au long de notre vie, nous sommes en relation avec le système de santé, avec des services et des praticiens qui nous accompagnent de notre premier souffle jusqu'au dernier. Nous vivons avec eux des moments de bonheur comme la naissance d'un enfant, ou de soulagement comme la guérison. Nous sommes aussi affrontés avec eux à la souffrance, à l'infirmité et à la mort. La santé est le quotidien des professionnels qui y ont choisi de s'y dévouer. C'est également le domaine où se posent les questions éthiques les plus fondamentales, des questions qui ne peuvent laisser indifférent aucun d'entre nous, et qui invitent d'autant plus à l'humilité qu'il n'est presque jamais possible d'y répondre de façon univoque, claire et certaine. Elles interrogent le sens et la définition de la vie. Voilà pourquoi nous sommes tous intimement et constamment concernés par tout ce qui touche à la santé.
Mais la santé, ce n'est pas seulement une source de dépenses peu ou mal maîtrisées et l'un des principaux facteurs du "trou" de la Sécu. C'est aussi un secteur d'activité véritablement stratégique pour notre pays, son économie, ses emplois, sa recherche scientifique et son potentiel d'innovation. Ce secteur est directement à l'origine de près de 2 millions d'emplois, dont plus d'un million de soignants et d'aides soignants. Il est un formidable levier d'insertion et de promotion sociales. Son poids dans l'économie nationale a triplé au cours des 4 dernières décennies pour atteindre plus de 10% du PIB. La France représente par ailleurs le premier marché européen et le troisième mondial pour la consommation de médicaments dans un marché mondial qui croît, lui, à un rythme de 8% l'an. D'où l'importance de conserver et de développer des industries de santé puissantes et compétitives. C'est pourquoi, j'ai soutenu la constitution d'un grand champion industriel comme Sanofi-Aventis. Les enjeux ne sont pas qu'industriels et économiques. Ils sont aussi scientifiques et technologiques. La recherche biomédicale, fondamentale et appliquée, est devenue une priorité stratégique dans tous les pays développés qui y consacrent de plus en plus de moyens et de compétences. De ses performances dépendent nos capacités d'innovation thérapeutique, notre attractivité et notre rayonnement scientifiques, l'accès de tous nos concitoyens aux possibilités offertes par les dernières avancées du progrès médical, et au final, la maîtrise de nos choix sanitaires et éthiques.
Pour toutes ces raisons, la santé doit rester en tête des priorités politiques de notre pays.
C'est fort légitimement que les Français voient dans leur système de santé un objet de fierté et qu'ils y sont, ainsi que leurs professions de santé, particulièrement attachés. Ils le considèrent à raison comme un pilier de notre pacte républicain. Ce système garantit à chacun, quel que soit son revenu, son âge ou l'affection dont il souffre, une couverture maladie et un accès rapide sur tout le territoire aux soins dont il a besoin. Cela mérite d'être souligné, comparé aux Etats-Unis où, en dépit d'un niveau record de dépenses de santé, 50 millions de personnes ne disposent d'aucune couverture maladie, ou encore au Royaume-Uni, où, malgré les récentes améliorations apportées, le NHS tend à rationner les soins. Il laisse de surcroît une grande liberté aux différents acteurs : liberté de choix du praticien par les patients, liberté d'installation et autonomie de prescription des médecins. Et au cours des dernières décennies, il a accompagné l'amélioration spectaculaire et continue de l'état de santé des Français. En un demi-siècle, la mortalité infantile a été divisée par dix et nous avons gagné près de 14 années d'espérance de vie à la naissance, près de 8 années à partir de 60 ans. Mieux, nous vivons de plus en plus longtemps sans incapacité majeure. A cette aune, nos performances sanitaires sont globalement parmi les plus élevées en Europe et dans le monde.
A bon droit, notre système a pu être longtemps regardé comme l'un des meilleurs et faire référence auprès de nos partenaires. Pourtant, il n'a jamais paru aussi fragilisé qu'aujourd'hui. Je vois principalement cinq raisons d'être inquiet.
Premièrement, notre système de santé est ébranlé par l'accumulation de déficits d'ampleur inédite qui font craindre pour sa pérennité. Depuis 1999, l'assurance maladie a enregistré 40 Md de pertes cumulées, soit l'équivalent du produit annuel de l'impôt sur les sociétés ou de 4 années de budget de l'enseignement supérieur. Les causes de ce sinistre financier sont connues : chômage de masse et croissance molle qui dépriment les recettes, dépenses de santé progressant beaucoup plus vite que la richesse nationale, mauvaise gestion et multiplication des abus et des fraudes facilitées par la défaillance des contrôles et des régulations.
Deuxièmement, notre système ne parvient pas à empêcher le développement des inégalités sociales et géographiques. Est-il normal que l'espérance de vie d'un ouvrier à 35 ans soit inférieure de 7 ans à celle d'un cadre? Est-il normal que l'écart d'espérance de vie soit de 5 ans entre régions et même de 10 ans entre bassins d'emploi? Est-il normal que beaucoup de nos concitoyens n'arrivent pas à acquérir les lunettes ou les prothèses dentaires dont ils ont besoin pour eux-même et leurs proches, faute d'une prise en charge suffisante eu égard à leurs ressources ? Est-il normal encore que la densité d'offre de soins varie entre départements du simple au double pour les médecins de ville, de 1 à 5 pour les lits d'hôpital, de 1à 6 pour les infirmières libérales ? Où est la justice, où est l'équité, où est la solidarité quand de telles disparités devant la santé et les soins sont constatées ?
Troisièmement, un bilan sanitaire plus approfondi met au jour des anomalies et des carences préoccupantes, tandis que des défis nouveaux restent sans réponse vraiment satisfaisante. Notre pays continue de se distinguer par la surmortalité de ses jeunes et des classes d'âge intermédiaires. Entre 25 et 45 ans, on meurt ainsi presque deux fois plus en France qu'au Royaume-Uni. Les cancers, les accidents, les suicides et les comportements à risque comme la consommation de tabac, d'alcool et de stupéfiants, constituent les premiers facteurs d'explication de cette situation atypique. Le poids des cancers dans les causes de la mortalité ne recule que très lentement, voire progresse pour certains d'entre eux. Autre anomalie bien française, la surconsommation de médicaments. Relativement à la population, nous en consommons deux fois plus que le Japon et 50% de plus qu'en Allemagne. Je n'ai pas l'impression pour autant que les Japonais et les Allemands soient en moins bonne santé que nous. Malgré les efforts récents déployés par le gouvernement, la prévention est insuffisante et reste le parent pauvre de nos politiques de santé. Nous y consacrons par exemple deux fois moins de moyens qu'en Grande-Bretagne ou qu'en Finlande. Notre approche demeure essentiellement curative, et ne prend pas suffisamment en compte les autres paramètres déterminants que sont les conditions de vie et de travail, l'alimentation, la pratique régulière d'une activité physique, les conduites à risque.
Dans le même temps, notre système est confronté à de nouveaux défis auxquels nous ne semblons pas bien préparés. Il y a bien sûr le vieillissement de la population qui soulève la question de la perte d'autonomie et de sa prise en charge par la collectivité. Alors que le nombre de personnes concernées devrait très sensiblement augmenter dans les prochaines années, l'épisode tragique de la canicule de 2003 a d'ores et déjà montré les grandes insuffisances de notre société dans ce domaine. Le vieillissement pose par ailleurs avec une acuité renouvelée le problème des maladies neuro-dégénératives -Alzheimer, Parkinson et troubles associés-, de leur dépistage et de leur traitement. Il y a aussi des risques sanitaires nouveaux ou non résolus, tels le VIH, le prion, la grippe d'origine aviaire, les affections nosocomiales résistantes aux antibiotiques ou les conséquences sur la santé de la pollution et de la dégradation de l'environnement. Comment ne pas évoquer en troisième lieu l'obésité, cette maladie de la vie moderne qui est en train de prendre des proportions épidémiques, notamment dans les milieux modestes : elle concerne désormais une personne sur 8, souvent des enfants et des adolescents, cette proportion ayant doublé en 15 ans. A ce rythme, la situation de la France pourrait être à moyen terme comparable à celle des Etats-Unis.
Quatrièmement, notre effort de recherche biomédicale donne des signes de faiblesses et ne nous assure plus demain de jouer les premiers rôles dans le monde. L'impact de nos travaux scientifiques en termes de publications et de citations s'est très sensiblement affaissé ces dernières années, faisant reculer notre pays à la 8ème place mondiale. De nombreux jeunes chercheurs en sciences de la vie sont conduits à s'expatrier pour trouver les moyens de développer leurs projets de recherche ou de création d'entreprises. Le secteur des biotechnologies tarde à décoller, alors que ce secteur fournit dorénavant près d'une nouvelle molécule sur deux.
Cinquièmement, notre système semble de moins en moins accordé aux aspirations des professionnels de santé, que ce soit en ville ou à l'hôpital. L'isolement professionnel, la surcharge de travail, la succession ininterrompue des réformes et des plans de redressement, les pesanteurs bureaucratiques, sont durement ressenties, alors que l'évolution de plus en plus rapide des connaissances et des techniques médicales exige des efforts accrus de formation, initiale et continue. A l'hôpital, la bonne volonté et l'abnégation des personnels ne suffisent plus devant l'ampleur des difficultés d'organisation et de gestion, devant l'empilement de réglementations tatillonnes et de procédures kafkaïennes qui deviennent des défis au bon sens. Et la réforme irresponsable et coûteuse des 35 heures n'a évidemment rien arrangé.
Les professions de santé aiment leur métier et font preuve d'un dévouement peu commun. Mais elles n'en aspirent pas moins à davantage de reconnaissance, à des perspectives professionnelles plus diversifiées et plus attrayantes, à des conditions de travail moins pénibles, à un meilleur équilibre entre leurs activités et leur vie de famille. Et comme le reste de la population, leurs attentes ne sont pas immuables et monolithiques. Il y a par exemple de plus en plus de jeunes médecins de ville qui ne souhaitent pas forcément ouvrir leur propre cabinet et travailler de manière isolée, mais préfèreraient exercer en équipe, partager leur temps entre la ville et l'hôpital, voire tout simplement être salariés.
Mesdames et Messieurs, notre système de santé n'a pas démérité mais il traverse une triple crise : une crise financière, une crise de performance, une crise de confiance. Il n'est plus aujourd'hui au niveau des ambitions que notre pays doit continuer de se fixer en termes d'efficacité et d'équité. Chacun sait bien dans ces conditions que le statu quo n'est pas une option et qu'il faut changer pour garantir la pérennité de notre système de santé, pour que ses idéaux d'excellence pour tous, de justice et de promotion sociale redeviennent une réalité dans la vie quotidienne des Français et des professions de santé.
Alors vous me direz, des réformes, notre système de santé en a connu beaucoup. C'est vrai : en moyenne, une réforme tous les 18 mois sur les 30 dernières années. L'enchaînement des plans de redressement n'a pas été sans provoquer de la lassitude, voire une certaine exaspération qui ne créent pas un climat toujours très serein.
Les réformes que nous avons portées ont toutefois permis des évolutions positives et introduit des changements importants. Je pense par exemple aux lois de financement de la sécurité sociale et à l'implication du Parlement dans les débats et les décisions intéressant les dépenses de santé. Je pense naturellement à la réforme de 2004 qui fera date. En termes de méthode parce que c'est la première à voir été adoptée par la loi et non par ordonnance après un diagnostic concerté au sein du Haut Conseil à l'Assurance Maladie. En termes d'objectifs ensuite, car elle a posé des jalons utiles sur la voie d'une meilleure organisation de la dépense et d'une maîtrise médicalisée des dépenses. Je pense notamment à l'instauration du médecin traitant et du parcours de soins coordonné, à la décision de lancer le dossier médical personnel, à l'institution de la Haute Autorité de Santé ou au renforcement des contrôles sur les arrêts de travail abusifs.
De tout cela, je retire quatre enseignements principaux sur la conduite du changement dans notre système de santé.
Premier enseignement : Pour utiles et novatrices qu'elles soient, les récentes avancées de la réforme de 2004 ne sont pas suffisantes. Elles n'épuisent pas les enjeux et les défis de nos politiques de santé. Il nous faut donc aller plus loin. Pour gagner en cohérence globale, en efficacité opérationnelle et en rigueur de gestion. Pour restaurer les grands équilibres économiques et financiers. Pour conforter nos performances dans le domaine de la recherche et de l'innovation. Pour mieux répondre à l'évolution des besoins de la population et des aspirations des professions de santé.
Deuxième enseignement : l'objectif ne doit pas être de dépenser moins, ce qui ne serait ni réaliste ni souhaitable. Structurellement, la tendance est à l'augmentation des dépenses de santé, sous l'effet notamment de l'accroissement et du vieillissement de la population. Cette situation n'est pas propre à notre pays et s'observe dans tous les pays développés. En revanche l'objectif doit être de dépenser mieux. Nous le devons aux contribuables et aux assurés sociaux dont les prélèvements obligatoires contribuent au financement du système de santé. Nous le devons aux malades d'aujourd'hui et de demain, car les marges de manuvres dégagées grâce à une meilleure gestion seront autant de moyens supplémentaires consacrés à la recherche de traitement contre les maladies graves ou à la prise en charge de la perte d'autonomie.
Troisième enseignement : il faut en finir avec ce mythe de la réforme définitive réglant tous les problèmes une fois pour toute. Les progrès de la médecine et des traitements, les attentes de la population et des professions de santé, les pathologies et les problématiques de santé publique, évoluent constamment et imposent à notre système de santé des adaptations permanentes. Il faut dédramatiser le mouvement de réforme pour qu'il s'opère de façon moins heurtée et plus fluide. Cela suppose d'introduire davantage de souplesse dans notre système de santé pour accroître ses capacités d'adaptation. Cela implique aussi de créer les conditions d'une concertation permanente avec ses acteurs pour assurer un pilotage continu des inflexions nécessaires.
Quatrième enseignement : le changement ne sera possible qu'avec l'adhésion et le concours des professions de santé. Nous ne pourrons le mener à bien sans elles ou contre elles. Nous veillerons à ce qu'elles soient en permanence associées à la définition et à la mise en uvre des évolutions apportées.
Sur la base de ces quatre principes directeurs, je propose aux Français et aux professions de santé quatre grands axes de réforme pour nos politiques de santé.
Premier axe : redonner confiance aux acteurs de notre système de soins, en leur ouvrant de nouvelles perspectives et en les mettant davantage en responsabilité.
Les professions de santé souhaitent voir leurs difficultés, leurs aspirations et les services qu'elles rendent à la collectivité mieux pris en compte. Les patients réclament de leur côté davantage d'information et de transparence sur la qualité et la sécurité des soins. Pour répondre à ces demandes légitimes, je propose une démarche gagnant-gagnant où la revalorisation des conditions de travail des professions de santé ira de pair avec le développement d'une véritable culture de la transparence et de l'évaluation.
Un système d'évaluation permanente de la qualité des soins sera organisé autour de la Haute Autorité de Santé et d'un réseau d'évaluateurs certifiés. Les résultats de cette évaluation régulière, qui s'accompagnera d'un dispositif d'attestation des meilleures compétences et des bonnes pratiques, seront rendus accessibles et lisibles pour le public. Les médecins qui accepteront l'évaluation de leurs pratiques et qui valideront leur formation continue bénéficieront d'espaces de liberté tarifaire dans le cadre du colloque singulier avec leurs patients. Cette liberté supplémentaire sera encadrée selon des modalités définies au niveau national en lien avec les organismes complémentaires. Afin de garantir l'égalité d'accès à des soins de qualité, en plus de la CMU complémentaire et des crédits d'impôt existants, les aides à l'acquisition d'une complémentaire santé seront renforcées. Une partie des primes versées aux assureurs complémentaires sera ainsi rendue déductible de la CSG. Cette liberté tarifaire régulée et conditionnée contribuera à l'amélioration de la qualité des soins sans remettre en cause le principe du paiement à l'acte.
Une rémunération forfaitaire des services rendus par les médecins traitants en matière de coordination des parcours de soins sera parallèlement mise en place à raison du nombre de patients pris en charge. La fonction de généraliste en cabinets de groupe sera par ailleurs revalorisée à travers l'alignement de leurs honoraires sur ceux des spécialistes. La constitution de ces cabinets de groupe associant plusieurs médecins et d'autres professions de santé comme les infirmières ou les kinésithérapeutes sera en outre encouragée. Ce mode d'exercice présente beaucoup d'avantages. Il permet d'améliorer la qualité de vie des praticiens en rompant leur isolement professionnel. Il facilite la coordination des soins. Dans cette optique, la possibilité de salarier un confrère sera largement ouverte, et des exonérations de charges seront prévues pour accompagner le recours aux contrats salariés. Pour favoriser une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital, les réseaux ville-hôpital seront généralisés, avec notamment le référencement des cabinets de groupe auprès des établissements de leur secteur, ce qui améliorera l'organisation des soins ambulatoires prodigués aux malades avant ou après leur hospitalisation. Dans cet esprit, la nécessité du dossier médical personnel est réaffirmée. C'est en effet un élément essentiel pour le suivi cohérent et sécurisé des patients dans leur parcours de soins, en particulier entre la ville et l'hôpital. La mise en place du DMP demandera du temps et des moyens. Outre-manche, le chantier du DMP, lancé en 2002, ne sera pas mené à bien avant 2010, et il en coûtera au total plus de 10 Md. Je préfèrerais donc qu'on évite toute précipitation sur ce dossier très complexe et qu'on prenne le temps de l'expérimentation.
Je souhaite également qu'on desserre les freins de l'ascenseur social dans notre système de santé. Les professions paramédicales doivent pouvoir bénéficier de nouvelles évolutions professionnelles et accéder à de nouveaux métiers. Le diplôme d'infirmière doit être reconnu comme une licence professionnelle de niveau Bac+3, tandis que certaines infirmières spécialisées et expérimentées doivent pouvoir prétendre au niveau Master (Bac+5). Grâce à la validation des acquis de l'expérience, assortie au besoin de formations complémentaires, un agent hospitalier doit avoir la possibilité de gravir les échelons jusqu'à des responsabilités de direction, de même qu'une infirmière doit pouvoir devenir médecin, dès lors qu'ils en présentent les aptitudes et la motivation.
A l'hôpital, redonner confiance et proposer de nouvelles perspectives, c'est aussi accroître la souplesse de gestion et l'autonomie des établissements. L'unité de pilotage et de gestion des établissements sera consolidée autour d'équipes de direction disposant des moyens de définir et de conduire une politique d'établissement autonome. Les procédures et les structures seront allégées pour éviter la bureaucratie inutile. Et à l'instar de la fonction publique territoriale, les outils d'une gestion plus dynamique des ressources humaines seront mis en place. Surtout, les conditions d'application des 35 heures seront complètement revues pour redonner des marges de manuvre aux établissements et pour permettre aux personnels qui le souhaitent de gagner plus en travaillant davantage. J'ajoute que dans le cadre de la revalorisation générale de l'hôpital et de ses personnels, il faudra bien régler la situation des milliers de praticiens étrangers ou d'origine étrangère qui ont été recrutés pour assurer la continuité et la permanence des soins. La nouvelle procédure d'autorisation d'exercer entrée en vigueur en juin 2004 ne résout pas la situation des praticiens étrangers recrutés avant cette date. Je souhaite, par respect pour eux et pour leurs patients, qu'une procédure nationale de vérification de leurs connaissances professionnelles et de leur maîtrise de notre lange soit rapidement instaurée sur la base de l'équité avec les exigences imposées aux praticiens et aux étudiants français. A terme, ceux qui n'auraient pas satisfait à cet examen devront logiquement cesser d'exercer la médecine dans notre pays.
Enfin, il faut dans chaque région encourager les mises en réseau et les rapprochements entre les établissements. Certains sites pourront être progressivement spécialisés pour réduire les redondances et valoriser les complémentarités. Cela permettra de recentrer les CHU sur leur vocation de sites d'excellence, de formation supérieure et de recherche. A l'autre bout de la chaîne, les petits établissements pourront, eux, être au besoin redimensionnés autour des missions de prise en charge de proximité, de soins de suite et de permanence des soins sur le territoire. Ainsi, nous pourrons éviter la fermeture des petits hôpitaux. Les établissements privés et la médecine de ville seront invités à participer à ces réseaux de soins, notamment à travers la formule des groupements de coopération sanitaire.
Deuxième axe : conforter l'effort de recherche biomédicale et soutenir l'innovation thérapeutique.
Notre recherche biomédicale pâtit des maux qui affectent plus généralement notre effort de recherche dans son ensemble. Il est entravé par l'insuffisance des moyens d'une part, les défaillances de l'organisation et du fonctionnement de notre appareil de recherche d'autre part.
L'insuffisance de moyens tout d'abord. Les Etats-Unis dépensent par exemple 7 fois plus par habitant que l'Europe et 4 fois plus que la France pour la recherche sur le cancer.
Je souhaite par conséquent que d'ici à 2012, les moyens consacrés à la recherche médicale soient doublés. La recherche de traitement contre les maladies graves, le cancer, le SIDA, les maladies du cerveau et du système nerveux, devront rester au cur de nos priorités. Je souhaite également que nous proposions à nos partenaires la création d'une agence européenne de la recherche fondamentale, qui fasse de la recherche biomédicale l'un des axes prioritaires du financement des meilleurs projets scientifiques dans les Etats-membres.
Insuffisance de notre organisation et de nos modes de fonctionnement ensuite. Notre système d'enseignement et de recherche ne répond plus aux meilleurs standards internationaux. C'est pourquoi nous devons contribuer à l'émergence d'universités puissantes et autonomes, placées au centre et non à la périphérie de l'effort de recherche, financées selon des critères d'excellence internationale par des agences de moyens allouant leurs crédits par voie d'appels à projets. Je propose donc la création d'une agence unique de recherche médicale constituée à partir de l'INSERM et de moyens aujourd'hui dispersés au sein du CNRS et de l'ANR. Cette agence fonctionnera comme une agence de moyens et d'évaluation finançant sur projets les équipes de recherche oeuvrant dans les universités, les CHU ou les instituts spécialisés.
Cette nouvelle donne procurera des marges de manuvres supplémentaires pour retenir ou faire revenir nos chercheurs les plus prometteurs, tout en attirant les meilleurs potentiels étrangers. Elle augmentera nos capacités d'innovation thérapeutique et accélérera l'accès de nos concitoyens à de nouveaux traitements. Elle nous aidera à conserver la maîtrise de nos choix sanitaires et éthiques. Elle confortera l'attractivité de notre territoire pour les industries de santé et les entreprises de biotechnologie. Je ne veux pas que la France et l'Europe se résignent au décrochage dans ce domaine et courent le risque d'être absents d'une des plus grandes révolutions scientifiques du XXIème siècle.
Troisième axe : renforcer les moyens et les résultats des politiques de prévention.
La France a encore de gros progrès à faire dans ce domaine. Nos politiques de prévention disposent de moyens trop réduits qui sont de surcroît disséminés entre une multitude de priorités et d'objectifs. Et elles n'atteignent pas suffisamment les publics les plus concernés, notamment les jeunes. Nous devons redoubler d'efforts et viser à une plus grande efficacité. Je rappelle que pour un coût raisonnable, la prévention peut aider à éviter l'apparition ou la complication de certaines maladies, donc épargner au système de santé des dépenses bien plus élevées encore.
Je propose que le budget dédié aux actions de prévention soit triplé d'ici à 2012. Un nombre limité de thématiques prioritaires sera défini. L'obésité, le cancer, le Sida ou les pathologies liées au vieillissement pourraient par exemple être retenues. Au niveau régional, les autorités sanitaires pourront adapter les politiques nationales de prévention aux spécificités sanitaires de leur territoire. Des appels à projets seront lancés, des subventions nationales étant attribuées aux porteurs des projets labellisés. Les actions financées donneront lieu à une évaluation systématique, les meilleures pratiques faisant l'objet d'une diffusion sur l'ensemble du territoire.
Il faut ensuite mieux coordonner le suivi de la santé des enfants et des adolescents. Je propose que dans le prolongement de la PMI, la santé scolaire soit confiée aux départements. Des contrats de travail à temps partiel devront aussi pouvoir être proposés aux infirmières et aux médecins exerçant en ville ou à l'hôpital pour conforter les effectifs intervenant dans les établissements scolaires. Un bilan de santé approfondi devra au minimum être réalisé pour chaque élève à chaque entrée dans un nouveau cycle (maternelle, primaire, collège et lycée).
Le sport doit également être un levier majeur de nos politiques de santé. Dans un contexte d'augmentation de l'obésité et de vieillissement de la population, les Français doivent être incités à avoir une activité physique régulière. Il faut notamment revoir notre politique sportive à l'école, en augmentant le temps consacré au sport et en initiant les élèves à l'hygiène alimentaire dans le cadre des cours d'éducation physique et sportive.
S'agissant de la santé au travail, les entreprises doivent être incitées à assumer leurs responsabilités et à investir davantage dans les politiques de prévention. Notre pays se situe au dessus de la moyenne de l'Union européenne et même des Etats-Unis pour l'incidence des accidents du travail et des maladies professionnelles. Celles-ci ont même quasiment quadruplé en 8 ans, passant de 10 000 cas à 37 000, dont 20 000 cancers d'origine professionnelle ! La tarification doit mieux prendre en compte la réalité des risques au niveau de chaque entreprise. Les cotisations versées par les entreprises doivent être plus dissuasives et sanctionner plus directement et plus rapidement les entreprises qui négligent la santé et la sécurité de leurs salariés.
Le tabagisme, actif et passif, reste une cause importante de morbidité et de mortalité prématurée, non seulement chez les hommes, mais de plus en plus désormais chez les femmes. Un fumeur sur quatre voit son espérance de vie réduite en moyenne de 20 ans et décède avant 65 ans. Face à ce fléau, je suis favorable à ce que l'interdiction de fumer dans les lieux accueillant du public devienne la règle, des dérogations pouvant être envisagées dans le cas d'établissements très spécifiques comme les bars-tabacs. Comme je l'ai par ailleurs proposé, je souhaite que la loi de 1970 sur les stupéfiants soit révisée dans le sens d'une plus grande efficacité de la chaîne pénale sur tout le territoire. La dépénalisation n'est pas une option responsable. Ce serait une démission et un mauvais coup porté à notre jeunesse. Le concept de drogue douce n'a aucun sens. Le cannabis, comme les autres drogues, est clairement nocif pour la santé physique et psychique des individus. Et comme les autres drogues, il fait le lit de la grande délinquance et du crime organisé.
Je propose enfin d'encourager la généralisation des consultations préventives et des examens de dépistage précoce. Un bonus de prise en charge de ces consultations et examens par l'assurance-maladie et les complémentaires pourrait y aider, de même qu'une meilleure information des assurés sur les parcours recommandés de prévention aux différents âges de la vie. Tout cela exige naturellement de renforcer le poids de la prévention et des enseignements de santé publique, aujourd'hui embryonnaires, dans les formations médicales et paramédicales, ce dès les premières années de formation.
Quatrième et dernier axe : garantir l'unité et la pérennité du système de santé en restaurant la cohérence d'ensemble de son fonctionnement et les grands équilibres de son financement.
Au fil des réformes successives, les structures de pilotage de notre système de santé se sont multipliées et complexifiées, sans remédier pour autant aux deux carences majeures qui font obstacle à la cohérence de nos politiques de santé et à la bonne gestion des dépenses. Je veux parler d'une part, du morcellement et de la dilution des responsabilités, d'autre part, de la césure entre la ville et l'hôpital.
Voilà pourquoi je soutiens la création d'agences régionales de santé qui auront vocation à regrouper les ARH, les DRASS, les DDASS, les URCAM et les groupements régionaux de santé publique. Ces agences auront pour mission de mieux adapter l'organisation et le financement des politiques de santé aux spécificités territoriales. Elles devront notamment veiller, en lien avec les collectivités locales et les établissements de formation, à mieux faire coïncider l'offre de soins et les actions de prévention avec les besoins sanitaires locaux. Elles coordonneront l'évaluation de ces besoins et les dispositifs visant à orienter les compétences médicales vers les zones et activités déficitaires. Pour faciliter leur tâche, le numerus clausus sera desserré et donnera lieu à une programmation pluri-annuelle, indispensable à une gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences.
Le pilotage du réseau des agences régionales de santé sera unifié et organisé autour d'une agence nationale de santé. Cette agence, placée sous l'autorité du ministre de la santé et présidée par lui, aura la responsabilité de l'organisation et du financement du système de santé dans son ensemble, secteur ambulatoire comme hôpital. Les partenaires sociaux conserveront bien sûr toute la place qui leur revient dans cette nouvelle gouvernance du système de santé.
Nous devons aussi nous attaquer aux abus, aux gaspillages et aux fraudes qui expliquent une part de la dépense. Les acteurs du système de santé doivent en outre être davantage sensibilisés aux coûts de leurs comportements de consommation et de prescription. Il ne peut y avoir de droits sans devoirs, ni de liberté sans responsabilité.
Les abus et les fraudes représenteraient selon certaines estimations entre 5 et 10% des dépenses de santé, soit entre 7 et 14 Md. Ce sont là des montants considérables dont je fais remarquer qu'ils avoisinent les déficits actuellement affichés par l'assurance-maladie. On ne peut pas continuer comme cela. Je fais donc deux propositions. Premièrement, l'instauration d'une carte de crédit santé sécurisée, comportant un code d'activation et des éléments de biométrie. Cette carte remplacerait la "carte vitale" et aurait vocation à s'articuler avec le futur DMP. Je propose deuxièmement que les capacités de contrôle des anomalies dans la consommation et la prescription des soins soient activées. Est-il normal, comme cela a pu être établi, qu'on laisse une patiente consulter en moyenne 75 médecins par mois et acheter 12 boîtes d'anxiolytiques par jour ? Je souhaite que les caisses d'assurance-maladie et les organismes complémentaires, lorsque des anomalies sont détectées par leurs systèmes d'information, puissent saisir de façon plus réactive les médecins traitants et les instances représentatives des professions de santé. Il ne s'agirait pas dans un premier temps de sanctionner. Il s'agirait déjà de comprendre ce qui se passe et de sensibiliser.
Toujours dans l'objectif de mieux sensibiliser aux coûts des soins et de responsabiliser davantage chacune et chacun d'entre nous, je suis également partisan de l'introduction dans des conditions équitables d'une franchise sur la consommation de soins. Cette franchise pourrait être forfaitaire et acquittée chaque trimestre. Ainsi, le niveau de la contribution demandée diminuerait mécaniquement avec la lourdeur des soins et la gravité de la maladie. Elle serait due par tous les assurés sociaux, mais pourrait tenir compte de leurs revenus et prévoir des exonérations pour les enfants, les étudiants et les bénéficiaires du minimum vieillesse.
Je souhaite en outre qu'on procède à une évaluation approfondie, sur des bases médicales, du dispositif des ALD (affections de longue durée). En 10 ans, le nombre des bénéficiaires de l'ALD, qui ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur, a été multiplié par deux. Ils représentent un peu plus d'un assuré sur 10 mais sont aujourd'hui à l'origine de plus de la moitié des dépenses de santé. La question de la pertinence des règles encadrant le fonctionnement de ce dispositif doit être posée. D'autant que dans le même temps, on observe que près d'un million d'assurés hors ALD doivent, eux, supporter un reste à charge de plus de 1 000 par an.
Enfin, un grand nombre de facteurs me semblent désormais plaider pour une réforme profonde du financement de notre système de santé : des prélèvements majoritairement assis sur une assiette à bout de souffle, la masse salariale; la montée en charge des besoins de financement liés au vieillissement de la population et à la dépendance, ; des prestations de plus en plus universelles et de moins en moins contributives.
L'hypothèse d'un financement intégral par l'impôt de prestations relevant de la solidarité nationale beaucoup plus que de l'assurance interprofessionnelle doit à mon sens être sérieusement considérée. Elle permettrait l'allègement, voire la suppression des charges pesant sur le travail et les salaires. Elle devrait de toute façon s'inscrire dans le cadre d'une réforme plus globale du financement de la protection sociale, et de l'architecture de nos prélèvements obligatoires.
Je ne crois pas non plus que nous pourrons faire l'économie d'un débat sur la redéfinition des lignes de partage entre les périmètres respectifs d'intervention des régimes de base et des régimes complémentaires. Cette ligne de partage est aujourd'hui déplacée dans l'urgence et de façon souvent unilatérale par l'Etat et l'assurance-maladie. Je propose la mise en place d'un cadre de négociation permanent avec les organismes complémentaires pour réévaluer la frontière entre les prestations prises en charge par la solidarité nationale, et celles appelant l'intervention des complémentaires santé. Cela implique que ces dernières ne soient plus des "payeurs aveugles" et qu'elles puissent mobiliser les informations leur permettant de participer plus activement à la régulation des dépenses de santé.
Je souhaite également que le législateur ne se contente plus seulement de voter sur un objectif national de dépenses d'assurance-maladie et sur un solde prévisionnel des comptes. Pourquoi ne pas envisager que la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale demande au Parlement de définir les modalités de retour à l'équilibre des comptes dans la plus prochaine loi de financement ? Par exemple après trois années de déficits successifs, et sans délai en cas de dépassement d'un déficit supérieur à 5% ?
Enfin, pour relever le défi de la prise en charge de la perte d'autonomie, je propose qu'on réfléchisse à la reconnaissance d'un 5ème risque et à la création d'une 5ème branche. Ce pourrait être l'occasion d'une clarification des comptes de l'assurance-maladie, la dépendance et le handicap mettant en jeu bien d'autres aspects que les soins, comme les aides techniques et humaines ou le rôle des familles. Cogérée par la sécurité sociale et les départements, mais aussi les assureurs complémentaires qui auraient vocation à s'y impliquer, cette 5ème branche serait chargée de financer et de mettre en uvre une politique globale axée sur le maintien à domicile, la remise à niveau des établissements d'hébergement et l'appui aux familles.
Mesdames et Messieurs,
Notre système de santé est l'un de nos biens collectifs les plus précieux et les plus essentiels pour notre avenir. Tous, nous devons nous sentir concernés et nous mobiliser. Pour garantir sa pérennité. Pour lui permettre de rester fidèle à ses valeurs et à ses idéaux. Pour mieux répondre aux besoins de la population et aux aspirations des professions de santé.
Nous devons nous montrer dignes de la grande liberté qu'il nous reconnaît et des droits importants qu'il nous confère. Cela implique que chacun fasse preuve de responsabilité et assume ses devoirs. Nous devons aussi nous doter des capacités de relever les nouveaux défis qui pèsent sur notre santé et celle de nos enfants, comme la recherche sur les maladies graves ou le vieillissement. Il n'y a pas de fatalité à ce que nous échouions à y parvenir. C'est le sens et la conviction qui animent les propositions que je viens de vous exposer.
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